Aviso de prácticas de privacidad
Propósito: Este formulario, Aviso de Prácticas de Privacidad, presenta la información que la ley federal requiere que demos a nuestros pacientes con respecto a nuestras prácticas de privacidad. {Nota: este formulario puede necesitar ser cambiado para reflejar las políticas particulares de privacidad de la clínica dental y/o leyes estatales más estrictas.}
Debemos proporcionar este aviso a cada paciente a partir de la fecha de nuestra primera prestación de servicios al paciente, incluidos los servicios prestados por vía electrónica, después del 14 de abril de 2003. Debemos intentar de buena fe obtener del paciente un acuse de recibo por escrito. También debemos tener la Notificación disponible en la consulta para que los pacientes puedan solicitarla y llevársela consigo. Debemos colocar la Notificación en nuestra oficina en un lugar claro y prominente donde sea razonable esperar que cualquier paciente que solicite nuestros servicios pueda leer la Notificación. Siempre que se revise el Aviso, debemos ponerlo a disposición de quien lo solicite a partir de la fecha de entrada en vigor de la revisión, de forma coherente con las instrucciones anteriores. A partir de entonces, debemos distribuir la Notificación a cada nuevo paciente en el momento de la prestación del servicio y a cualquier persona que solicite una Notificación. También debemos publicar el Aviso revisado en nuestra consulta, tal y como se ha indicado anteriormente.
2002 Asociación Dental Americana
Todos los derechos reservados
Se permite la reproducción y el uso de este formulario por los dentistas y su personal. Cualquier otro uso, duplicación o distribución de este formulario por cualquier otra parte requiere la aprobación previa por escrito de la Asociación Dental Americana.
Este formulario es meramente informativo, no constituye asesoramiento jurídico y sólo abarca la legislación federal, no la estatal (14 de agosto de 2002).
ROCKVILLE DENTAL ARTS
AVISO SOBRE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
ESTE AVISO DESCRIBE CÓMO PUEDE UTILIZARSE Y DIVULGARSE SU INFORMACIÓN MÉDICA Y CÓMO PUEDE ACCEDER A ELLA.
LE ROGAMOS QUE LO LEA DETENIDAMENTE.
LA PRIVACIDAD DE SU INFORMACIÓN MÉDICA ES IMPORTANTE PARA NOSOTROS.
NUESTRO DEBER LEGAL
Las leyes federales y estatales aplicables nos obligan a mantener la privacidad de su información médica. También estamos obligados a entregarle este Aviso sobre nuestras prácticas de privacidad, nuestras obligaciones legales y sus derechos en relación con su información médica. Debemos seguir las prácticas de privacidad que se describen en este Aviso mientras esté en vigor. Este Aviso entra en vigor (14/04/2003), y permanecerá vigente hasta que lo sustituyamos.
Nos reservamos el derecho a modificar nuestras prácticas de privacidad y los términos de este Aviso en cualquier momento, siempre que dichos cambios estén permitidos por la legislación aplicable. Nos reservamos el derecho de hacer efectivos los cambios en nuestras prácticas de privacidad y los nuevos términos de nuestro Aviso para toda la información sanitaria que conservamos, incluida la información sanitaria que creamos o recibimos antes de realizar los cambios. Antes de realizar un cambio significativo en nuestras prácticas de privacidad, modificaremos este Aviso y pondremos el nuevo Aviso a disposición de quien lo solicite.
Puede solicitar una copia de nuestro Aviso en cualquier momento. Si desea más información sobre nuestras prácticas de confidencialidad, o si desea copias adicionales de este Aviso, póngase en contacto con nosotros utilizando la información que figura al final de este Aviso.
USOS Y DIVULGACIONES DE LA INFORMACIÓN SANITARIAWe use and disclose health information about you for treatment, payment, and healthcare operations. For example:
Tratamiento: Podemos utilizar o divulgar su información médica a un médico u otro proveedor de atención médica que le proporcione tratamiento.
Pago: Podemos utilizar y divulgar su información médica para obtener el pago de los servicios que le proporcionamos.
Operaciones sanitarias: Podremos utilizar y divulgar sus datos sanitarios en relación con nuestras actividades sanitarias. Las actividades sanitarias incluyen la evaluación de la calidad y las actividades de mejora, la revisión de la competencia o las cualificaciones de los profesionales sanitarios, la evaluación del rendimiento de los profesionales y proveedores, la realización de programas de formación, la acreditación, la certificación, la concesión de licencias o las actividades de acreditación.
Su autorización: Además del uso que hagamos de su información sanitaria para el tratamiento, pago u operaciones sanitarias, puede autorizarnos por escrito a utilizar su información sanitaria o a divulgarla a cualquier persona para cualquier fin. Si nos da una autorización, puede revocarla por escrito en cualquier momento. Su revocación no afectará a ningún uso o divulgación permitidos por su autorización mientras estaba en vigor. A menos que nos dé una autorización por escrito, no podemos utilizar ni divulgar su información médica por ningún motivo excepto los descritos en este Aviso.
A sus familiares y amigos: Debemos divulgar su información médica a usted, como se describe en la sección Derechos del Paciente de este Aviso. Podemos revelar su información médica a un familiar, amigo u otra persona en la medida necesaria para ayudar con su atención médica o con el pago de su atención médica, pero sólo si usted está de acuerdo que podemos hacerlo.
Personas implicadas en el cuidado: Podemos utilizar o divulgar información de salud para notificar, o ayudar a notificar (incluyendo la identificación o localización) a un miembro de la familia, su representante personal u otra persona responsable de su cuidado, de su ubicación, su estado general o muerte. Si está presente, antes de utilizar o divulgar sus datos sanitarios, le daremos la oportunidad de oponerse a dichos usos o divulgaciones. En caso de incapacidad o de circunstancias de emergencia, divulgaremos la información sanitaria basándonos en una determinación realizada según nuestro criterio profesional, divulgando únicamente la información sanitaria que sea directamente relevante para la implicación de la persona en su atención sanitaria. También utilizaremos nuestro juicio profesional y nuestra experiencia con la práctica común para hacer inferencias razonables sobre su interés en permitir que una persona recoja recetas surtidas, suministros médicos, radiografías u otras formas similares de información sanitaria.
Comercialización de servicios relacionados con la salud: No utilizaremos su información médica para comunicaciones de marketing sin su autorización por escrito.
Exigencia legal: Podremos utilizar o divulgar sus datos sanitarios cuando la ley nos obligue a ello.
Abuso o negligencia: Podemos revelar su información médica a las autoridades apropiadas si creemos razonablemente que usted es una posible víctima de abuso, negligencia o violencia doméstica o la posible víctima de otros delitos. Podemos revelar su información médica en la medida necesaria para evitar una amenaza grave para su salud o seguridad o la salud o seguridad de otros.
Seguridad nacional: Podemos revelar a las autoridades militares la información sanitaria del personal de las Fuerzas Armadas en determinadas circunstancias. Podemos revelar a funcionarios federales autorizados información sanitaria necesaria para actividades legales de inteligencia, contraespionaje y otras actividades de seguridad nacional. Podremos revelar a instituciones penitenciarias o a funcionarios encargados de hacer cumplir la ley que tengan la custodia legal de datos sanitarios protegidos de reclusos o pacientes en determinadas circunstancias.
Appointment Reminders: We may use or disclose your health information to provide you with appointment reminders (such as voice messages, postcards or letters).
DERECHOS DEL PACIENTE
Acceso: Tiene derecho a ver u obtener copias de su información sanitaria, con excepciones limitadas. Puede solicitar que le proporcionemos copias en un formato distinto a las fotocopias. Utilizaremos el formato que solicite a menos que no sea factible. (Debe presentar una solicitud por escrito para obtener acceso a su información sanitaria. Puede obtener un formulario para solicitar acceso utilizando la información de contacto que figura al final de este Aviso. Le cobraremos una tarifa razonable basada en el coste de los gastos, como copias y tiempo del personal. También puede solicitar acceso enviándonos una carta a la dirección que figura al final de este Aviso. Si solicita copias, le cobraremos 0,25 dólares por cada página, 15 dólares por hora en concepto de tiempo del personal para localizar y copiar su información sanitaria, y el franqueo si desea que le enviemos las copias por correo. Si solicita un formato alternativo, le cobraremos una tarifa basada en el coste por proporcionarle su información sanitaria en ese formato. Si lo prefiere, le prepararemos un resumen o una explicación de su información sanitaria previo pago de una tasa. Póngase en contacto con nosotros utilizando la información que figura al final de este Aviso para obtener una explicación completa de nuestra estructura de tarifas).
Contabilidad de la divulgación: Tiene derecho a recibir una lista de los casos en los que nosotros o nuestros socios comerciales hayamos divulgado su información sanitaria para fines distintos del tratamiento, pago, operaciones de asistencia sanitaria y otras actividades determinadas, durante los últimos 6 años, pero no antes del 14 de abril de 2003. Si solicita este informe más de una vez en un período de 12 meses, podemos cobrarle una tarifa razonable, basada en los costes, por responder a estas solicitudes adicionales.
Restricciones: Tiene derecho a solicitar que impongamos restricciones adicionales a nuestro uso o divulgación de su información sanitaria. No estamos obligados a aceptar estas restricciones adicionales, pero si lo hacemos, nos atendremos a nuestro acuerdo (excepto en caso de emergencia).
Comunicación alternativa: Usted tiene derecho a solicitar que nos comuniquemos con usted acerca de su información médica por medios alternativos o a lugares alternativos. {Debe presentar su solicitud por escrito.} Su solicitud debe especificar los medios o el lugar alternativos, y proporcionar una explicación satisfactoria de cómo se gestionarán los pagos en virtud de los medios o el lugar alternativos que solicite.
Modificación: Tiene derecho a solicitar que modifiquemos su información sanitaria. (Su solicitud debe hacerse por escrito y debe explicar por qué debe modificarse la información). Podemos denegar su solicitud en determinadas circunstancias.
Notificación electrónica: Si recibe este Aviso en nuestro sitio web o por correo electrónico (e-mail), tiene derecho a recibir este Aviso por escrito.
Firma del paciente________________________________________ Fecha______________________________
